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Cálculo Renal - Pedra nos Rins

PEDRA NO RIM

 

Litotripsia

 

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Conhecida como LECO ou LEOC, a Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque é sem dúvida o tratamento mais utilizado pelos urologista brasileiros para o tratamento de quadros de litíase (pedra nos rins, cálculo renal, cálculos urinários).

 

A Litotripsia teve seu início no princípio dos anos 80 e desenvolveu-se tecnicamente, tornando-se um dos métodos mais conhecidos em todo o mundo.

 

Porém, apesar de ainda muito popular e muito utilizada no Brasil, desde 2007 a litotripsia (fragmentação por ondas de choque externa), vem tendo seu uso descontinuado em países da América do Norte e da Europa, devido a riscos do  desenvolvimento de diabets mellitus (16.8%) e hipertensão arterial (36.4%), o que se deve ao efeito mecânico direto da onda de choque de fragmentação sobre o rim e o pâncreas (Journal of Urology, 2006; 175 (5) : 1742 – 7).

 

Os excelentes resultados iniciais apresentados por Chaussy em 1980 utilizando a litotripsia, representaram o início de uma revolução no tratamento da litíase (pedra nos rins, cálculo renal, cálculos urinários), com séries subseqüentes confirmando a eficácia deste método. A litotripsia (LECO, LEOC) ganhou aceitação mundial e foi durante anos considerada a primeira opção de tratamento para a maioria dos cálculos renais e ureterais, de acordo com as recomendações da American Urological Association e da European Association of Urology.

 

 

 

Já em 2006, pesquisas sobre as consequências do uso da litotripsia passaram a indicar que este método poderia causar serios riscos a saúde, afetando o rim e o pâncreas devido ao efeito mecânico das ondas de choque, trazendo consequências a longo prazo aos pacientes.

 

A partir de 2007,  a litotripsia (fragmentação por ondas de choque externa), passou a ter seu uso descontinuado em países da América do Norte e da Europa, mas no Brasil, onde os custos de aquisição dos aparelhos ainda não se pagou com as intervenções já realizadas, onde o procedimento é extremamente rentável para os médicos, as clínicas e os hospitais, e onde reina a desinformação da população em geral, parece estar longe a descontinuidade no uso da litotripcia (LECO, LEOC).

 

As ondas de choque na litotripsia extracorpórea (LECO, LEOC) são ondas mecânicas de alta energia geradas e emitidas por uma fonte a distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo do paciente em direção ao cálculo.

 

São três os principais tipos de geradores: eletroidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos.

 

 

Equipamento de Litotripsia leco leoc

Imagem de Calculo Renal - Pedra nos Rins

 

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A litotripsia (LECO, LEOC) é um procedimento ambulatorial, realizado sob analgesia, sedação ou anestesia peridural. O paciente é monitorado durante a sessão com cardioscópio e oxímetro de pulso. Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e antiinflamatórios não-hormonais devem ser suspensos com sete a dez dias de antecedência e a pressão arterial sistêmica deve estar controlada, devido ao risco aumentado de sangramento nestas situações.

 

O paciente é posicionado em decúbito horizontal dorsal ou ventral, com a região anatômica onde se encontra o cálculo sobre uma bolha recoberta com gel por onde as ondas de choque se propagam. Através de fluoroscopia ou ultra-sonografia o cálculo é posicionado no ponto focal (“mira”). Iniciam-se então os disparos das ondas, que se convergem para este foco, levando a fragmentação do cálculo em fragmentos menores, passíveis de eliminação espontânea.

 

Mira da Litotripsia

Localização do cálculo (seta) no ponto
focal ("mira") através de fluoroscopia.

 

Em pacientes com marcapasso, além da avaliação cardiológica prévia, deve-se ter o cuidado de aplicar as ondas de choque a uma distância mínima de 10 cm do dispositivo, sendo prudente contar com a presença de um cardiologista na sala de procedimento para eventuais problemas de funcionamento do dispositivo. Estas precauções devem ser observadas principalmente quando utillizam-se geradores de energia eletroidráulicos.(6,8) Em crianças, principalmente quando a LEOC for realizada para cálculos em cálice superior, recomenda-se a utilização de uma proteção torácica para minimizar traumas pulmonares.

 

Antes de definir as situações que serão ideais para resolução com litotripsia (LECO, LEOC), é importante conhecer em quais casos a litotripsia é proibitiva. São eles: coagulopatias não controladas, gestação (ou suspeita de gestação por atraso menstrual), hipertensão arterial sistêmica não controlada, infecção urinária não tratada, obesidade que supere as limitações técnicas do aparelho e a obstrução urinária distal ao cálculo que impeça a livre eliminação dos fragmentos.

 

O objetivo da litotripsia (LECO, LEOC) é quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem eliminados espontaneamente com o fluxo urinário. O sucesso absoluto é traduzido pela eliminação completa do cálculo (“stone free”) após o tratamento.

 

Após realizar uma litotripsia, habitualmente sobram fragmentos dos cálculos, os quais normalmente podem variar entre 3 e 6 mm de tamanho. Segundo alguns urologistas, as pedras deste tamanho devem ser expelidas naturalmemente com a urina, mas os avanços na investigação urológica apontam que quase 99% dos túbulos e canais nos rins possuem menos de 1 milímetro de largura. Sendo assim, mesmo os cálculos renais mais pequenos acabam sendo grandes o suficiente para ficarem alojados nas vias urinárias.

 

Se você optou por uma litotripsia e foi constatado que os pedaços resultantes da quebra tem mais de 2mm, busque um tratamento.

 

Aguardar que estes fragmentos sejam expelidos naturalmente, ingerindo apenas muita água, pode ser extremamente doloroso e perigoso, pois na passagem desde os rins até a bexiga, estes fragmentos podem causar danos graves ao organismo. Para estes casos, pode-se utilizar técnicas modernas como a endoscopia flexível com Holmium Laser, ou o NQI (suplemento natural e sem contra indicações) que atua dissolvendo os fragmentos restantes.

 

Quanto a endoscopia flexível com Holmium Laser, apesar do alto custo e dos poucos médicos que já utilizam este moderno procedimento, os resultados são fantásticos, pois resolve o problema rapidamente e sem causar nenhum tipo de reação ou problema posterior. Atualmente é o procedimento que vem se popularizando em outros países da America do Norte e da Europa no lugar da litotripsia (LECO, LEOC).

 

Quanto ao uso do NQI, apesar do tempo para dissolver as pedras, que normalmente varia entre 60 e 120 dias, pode-se dizer que hoje é uma das melhores opções de tratamento. Os índices de eficácia passam de 90%. Mesmo sabendo que o NQI é extremamente eficaz para dissolver as pedras nos rins, vale a pena ressaltar que não se trata de um medicamento e nem de um produto comercializado para tratamento de cálculos renais. O próprio fabricante anuncia o NQI apenas como um suplemento alimentar natural, voltado para a melhoria da qualidade de vida, mas podemos afirmar que o produto realmente dissolve os cálculos renais na maioria dos casos. Por se tratar de um suplemento natural sem contra-indicações, não existe a necessidade de prescrição médica.

 

A definição de quais casos serão beneficiados com litotripsia (LECO, LEOC) é baseada nos resultados e experiência de grandes séries desenvolvidas com o passar dos anos. Vários fatores são avaliados: taxa de fragmentação, necessidade de procedimentos complementares ou reaplicações de litotripsia, e o uso de outro método para a conclusão do tratamento da litíase.

 

Nos tratamentos em que se utiliza a litotripsia, o sucesso terapêutico depende, além de fatores relacionados ao tipo de máquina utilizada, da anatomia da via excretora, das características e localização do cálculo.

 

Em relação à anatomia renal, algumas malformações podem representar obstáculo, não à fragmentação dos cálculos através da litotripsia, mas sim à sua eliminação. Dentre estas podemos citar o rim em ferradura (com os melhores índices de sucesso chegando a 40%-60%), os defeitos de rotação renal, as ectopias renais e o megaureter não-obstrutivo. Cálculos em rim com estenose de junção pieloureteral e em divertículos calicinais apresentam baixa probabilidade de sucesso pós-litotripsia e grande possibilidade de recidiva da litíase, justificando o tratamento com cirurgia renal percutânea e resolução concomitante da anomalia renal de base.

 

A eficiência da litotripcia (LECO, LEOC) para cálculos renais varia de 33% a 80%, observando-se na maior parte das séries publicadas piores resultados quando os cálculos se encontram em cálices inferiores. El-Damanhouny descreveu 3.278 pacientes submetidos à litotripcia (LECO, LEOC) com taxas de “stone-free” após três meses de 82%, 71% e 48%, respectivamente, para cálculos em cálices superior, médio e inferior. Resultados similares foram apresentados por Graff: 78%, 76% e 58% em nefrolitíase de cálices superior, médio e inferior, respectivamente. Sugere-se que esta menor eficácia para cálculos no cálice inferior deve-se às condições anatômicas e ao efeito gravitacional que dificultam a eliminação dos fragmentos.

 

Séries que avaliam especificamente o tamanho do cálculo calicinal inferior tratado por litotripcia (LECO, LEOC) mostram que para cálculos menores que 10 mm, entre10 mm e 20 mm e maiores que 20 mm, o sucesso terapêutico varia de 70% a 76%, 56% a 74% e 33%, respectivamente. Alguns trabalhos que relataram melhores resultados para cálculos maiores que 20 mm nesta topografia os obtiveram à custa de um maior número de impulsos, máquinas mais potentes e altas taxas de retratamento. São estes resultados pouco satisfatórios que justificam o emprego de nefrolitotripsia percutânea como primeira opção em cálculos calicinais inferiores maiores que 20 mm, cuja taxa de resolução atinge 90% a 100%.


Com base em estudos anatômicos, a decisão terapêutica para tratar os cálculos de cálice inferior entre 11 e 20 mm vai depender dos caracteres anatômicos da via excretora. Quando a via excretora é “desfavorável”, com angulação aguda entre o cálice inferior e a pelve e infundíbulo longo-estreito, a taxa de sucesso com litotripcia (LECO, LEOC) é de apenas 23% e naquela “favorável” é de 72%. A via excretora “desfavorável” prejudica a eliminação dos fragmentos.

 

Nos casos de cálculos ureterais, o desenvolvimento das técnicas endourológicas, o surgimento da ureterolitotripsia intracorpórea com aparelhos de calibres mais finos e fontes de energia efetivas para fragmentação dos cálculos tornaram esta modalidade altamente atraente, principalmente pelos excelentes resultados e possibilidade de resolução imediata ao término da intervenção. Mesmo assim, e também apesar dos riscos já relatados, envolvidos no uso da litotripcia (LECO, LEOC), este método permanece como a 1ª opção de tratamento para cálculos renais pela maioria dos urologistas brasileiros.


No caso de cálculos com mais de 20mm ou cálculos coraliformes, a litotripcia requer habitualmente mais de uma aplicação e/ou procedimentos auxiliares (como colocação de cateter ureteral tipo duplo J para prevenir complicações obstrutivas) com resultados inferiores, custos mais elevados e maior morbidade pelo número excessivo de sessões. Por este motivo, considera-se pelos mesmos médicos, nos casos de cálculo renal maior que 20mm, a nefrolitotripsia percutânea como a melhor opção terapêutica, seguida por litotripcia (LECO, LEOC) para cálculos residuais, se necessário.

 

Até 2005, a taxa global de complicações ocasionadas pelo uso da litotripcia, era considerada relativamente baixa, variando de 2% a 5% nas principais séries. Sendo basicamente decorrentes da ação mecânica direta das ondas de choque sobre o parênquima renal (hematúria, contusão renal e hematomas perirrenais ou pararrenais) ou tecidos adjacentes (eritema cutâneo e/ou petéquias, pancreatite aguda, gastroduodenite aguda, arritmias cardíacas ou contusões pulmonares) ou ainda em decorrência da migração dos fragmentos: obstrução urinária e cólica renoureteral. A partir de 2006, com os estudos sobre as consequências relacionadas ao surgimento de problemas posteriores aos tratamentos por litotripcia, notou-se a grande quantidade de pacientes com o desenvolvimento de diabetes e hipertensão arterial. As pesquisas mostram números assustadores, causando inclusive a descontinuidade no uso destes equipamentos em diversos países (América do Norte e Europa). Estas pesquisas foram publicadas no Journal of Urology em 2006.

 

Mesmo com a evolução das técnicas endourológicas, bem como a existência de alternativas, dentre elas o NQI e a endoscopia flexivel com Holmium Laser, a litotripcia (LECO, LEOC), mantém-se como primeira escolha de tratamento para a maioria dos urologistas brasileiros. Normalmente estes médicos utilizam outras técnicas apenas em casos de cálculos obstrutivos, prejuízo da função renal ou quadro doloroso intenso que possam indicar situação de urgência, onde muitas vezes as técnicas endourológicas ou derivações urinárias com stent ureteral ou nefrostomia trazem resultado mais imediato, apesar de mais invasivas.

 

O mais importante é que as pessoas busquem informação, conheçam as opções de tratamento que podem ser utilizadas e juntamente com um profissional de sua confiança iniciem o quanto antes o seu tratamento.

 

O bom profissional que atende a pacientes litiásicos em sua prática clínica deve conhecer as diversas formas de tratamento e constantemente atualizar seus conceitos a fim de oferecer o melhor para cada caso em particular.

 

 

 

 

 

 

 

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